様式第７号（第１２条関係）
　　年　　月　　日

只　見　町　長
　　申請者　住　　所　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞
電話番号

只見町家財処分費等補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け日　　第　　号で交付額の確定のあった　　　　年度只見町家財処分費等補助金について、次のとおり交付されるよう、只見町家財処分費等補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

１　確定補助金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　振込口座

【金融機関名】
ゆうちょ　銀行・農協	【支店名】
　　　支店	
【種類】
普通・当座	【口座番号】
	（ふりがな）	
		【名義人】