別紙６
浄化槽管理者等変更報告書
令和　　年　　月　　日
只見町長　様
浄化槽管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　	　　　　　　　　㊞
（電話番号　　　　　‐　　　　‐　　　　）
浄化槽管理者等（所有者・管理者・その他）を変更したので、浄化槽法第１０条の２第３項の規定により、下記のとおり報告します。
記
設置場所	只見町 大字 	
変更前の浄化槽管理者
等の氏名又は名称		
変更年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
備考
１　氏名を自署する場合及び町担当課が代理で事務処理を行う場合は押印を省略することができる。
２　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。