様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日

　只見町長

住　所
（申請者）　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

只見町空き家等解体工事補助金変更（中止）承認申請書
　只見町空き家等解体工事補助金について、只見町空き家等解体工事補助金交付要綱第９条の規定により、補助金の申請内容を下記のとおり変更（中止）したいので承認願います。

記

１　補助金の交付決定年月日及び番号
　　　　　　年　　　月　　　日
　第　　　　号

２　補助金変更（中止）の内容

３　変更（中止）の理由

４　添付書類（変更時のみ変更内容がわかる書類）