様式第７号（第１２条関係）
　　年　　月　　日

只　見　町　長
　　申請者　住　　所　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞
電話番号

只見町空き家改修事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け日　　第　　号で交付額の確定のあった　　　　年度只見町空き家改修事業補助金について、次のとおり交付されるよう、只見町空き家改修事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

１　確定補助金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円