様式第８号（第１２条関係）
　　年　　月　　日

只　　見　　町　　長　
　　申請者　住　　所　
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

只見町空き家等解体工事補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号で交付額の確定のあった　　　　年度只見町空き家等解体工事補助金について、次のとおり交付されるよう、只見町空き家等解体工事補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

１　確定補助金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　請　求　額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円　

３　支　払　先
金融機関名	銀行・信金	支店名	支店・支所	
種　　類	当座　　普通	フリガナ		
		名義人		
口座番号