様式第１号

誓　　　約　　　書

令和　　年　　月　　日

只見町長
南会津建設事務所長

住　所
浄化槽設置者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

浄化槽の設置について

浄化槽を設置するにあたっては、下記の事項を遵守することを誓約いたします。

記

１　浄化槽設置後は、浄化槽法第７条第１項及び同法第１１条第１項に定める水質検査と保守点検・清掃を定期的に行い、その適切な使用と維持管理に努めます。

２　浄化槽に起因する問題が生じた場合は、私の責任において適切に改善いたします。

備考
１　「只見町長 　　　　　　については、不要のものを消すこと。
　　　南会津建設事務所長」
２　氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。
３　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。