別紙９
事故発生届出書
令和　　年　　月　　日
只見町長　様
浄化槽管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　	㊞
（電話番号　　　　　‐　　　　‐　　　　）
浄化槽に事故が生じたので、下記のとおり届け出ます。
記
設置場所		
排出先の公共用
水域等の名称		
事故発生日時		
事故の原因及び状況		
応急措置の方法		
復旧工事の方法		
復旧工事完了
予定年月日		
備考
１　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
２　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
３　図面を添付して事故の影響範囲を記載すること。