別紙１０
事故復旧届出書
令和　　年　　月　　日
只見町長　様
浄化槽管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　	㊞
（電話番号　　　　　‐　　　　‐　　　　）
令和　　年　　月　　日届出の事故について復旧工事が完了しましたので、下記のとおり届け出ます。
記
設置場所		
事故発生日時		
復旧工事完了年月日		
復旧工事の内容		
備考
１　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
２　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
３　復旧工事完了時の写真を貼付すること。