様式第１号
負　担　金　減　免　申　請　書

　 　年　 　月　 　日　

　　只　見　町　長　様

申請者　住　所　只見町大字　　　　　字
氏　名　　　　　　　　    　　　㊞

　　下記のとおり減免願いたく申請いたします。

記

児童氏名	　 　年　　 月　　 日生	
入所保育所	只見　　朝日　　明和　　　保　育　所	
家　　族　　の　　状　　況	氏名	続柄	性	生年月日	職業	月収	備考	
	※							
	※							
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生活状況	収入月額 　　 ※      円	生活費月額　　　    ※　 　円	
保育料月額	　　　　　　　　　　　円	左のうち負担可能額　   ※ 　　円	
保育料の全部または一部を負担できない理由	
只見町保育所入所費用徴収規則第４条第２項による減免申請

伝染病の種類　　　　　　　　　　　　　

休 所 日　　　 月　  日　～　 　 日　（※　　   　日間）	
※	第　　　階層	※減免決定額　　　　　　　　円	
　【※のところは記入しないでください。】