支給認定現況届（兼　継続入所申込書）
　　　年　　　月　　　日
只　見　町　長　様

現在保育所等に入所中の児童の世帯の状況等について、次のとおり現況（継続入所）を届出（申込）ます。また、利用者負担額の算定に必要がある場合には、課税状況（同一世帯者含む）及び世帯情報の調査・閲覧に同意します。
届出者
（保　護　者）	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話
番号	自　　 宅
携 帯（父）
携 帯（母）	
	氏　　名	㊞			
	住　　所	（現住所）
只見町	
入所児童	ﾌﾘｶﾞﾅ		性　別	男・女	続　柄		
	氏　　名		生年月日	年　 月　 日生（　 歳）	
認定証番号		保育所名	□只　見　□朝　日　□明　和	
保育の必要量	□標準時間保育（7：30～18：30）　　□短時間保育（8：30～16：30）	
障がい者手帳の有無	□無　□有（□身体障害者手帳  □療育手帳  □精神障害者保健福祉手帳 ）	
ひとり親世帯等	□非該当　□該当（□ひとり親世帯　□在宅障害児（者）のいる世帯）	
生活保護の適用	□非該当　□該当（　　　　　年　　　月　　　日　保護開始）	
児童の世帯員（入所児童を除く）	氏　　名	児童との続柄	生年月日	性別	職業又は学校名	市町村民税
課税の有無	同居・別居
の別（※）	
		父	・　・	男・女	就労の状況の欄に記入してください	有・無	同居・別居	
		母	・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
			・　・	男・女		有・無	同居・別居	
就労の状況	区　　分	父の状況	母の状況	
	就労等の状況	□居宅外　　□居宅内	□居宅外　　□居宅内	
	就労先等名称・所在地
（自営・内職含む）	

℡	

℡	
	就労等の日数	1ヶ月平均　　　　　日	1ヶ月平均　　　　　日	
	就労の時間	
『就労証明書』もしくは『保育を必要とする事由の証明書（申立書）』の提出により記入不要です。

時　　　分 ～　　時　　　分	時　　　分 ～　　時　　　分	
その他の状況	□疾  病　  □介  護  　□求職中　
□災害復旧　□その他
※具体的に記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　	□疾　病　  □介　護  　□求職中　
□出産前後　□災害復旧　□その他
※具体的に記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
特記事項（記載事項以外に変更があった場合に記入してください。）	

	

記　入　上　の　注　意

この現況届は、保護者が次の点に注意して記入し、町に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が入所している場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いてください。

１．「届出者（保護者）」の欄に、記名押印のうえ、必要事項について記入してください。
２．「入所児童」の欄に、必要事項を記入してください。
３．「認定証番号」の欄は、交付されている認定証番号を記入してください。
４．「保育所名」の欄は、現在入所している保育所をチェック（☑）してください。
５．「保育の必要量」の欄は、現在利用している保育時間をチェックしてください。
６．「障がい者手帳の有無」の欄は、該当する箇所をチェックしてください。
７．「ひとり親世帯等」の欄は、該当する箇所をチェックしてください。
８．「生活保護の適用」の欄は、該当する箇所をチェックし、保護該当の場合は開始年月日を記入してください。
９．「児童の世帯委員」の欄は、入所児童を除き、入所児童の両親、同居の親族（世帯分離を含）について記入し、「性別」及び「課税の有無」、「同居・別居の別」の欄については、該当する箇所を〇で囲んでください。世帯員の中に、入所児童の他に保育所等を利用している児童がいる場合は、職業又は学校名の欄に記入してください。また、別居の祖父母が、児童の送迎をする場合も記入してください。
１０．「就労の状況」の欄について、両親それぞれに該当する欄にチェック又は記入してください。
１１．「特記事項」の欄には、記載事項以外で変更が生じたことについて記載してください。
１２．その他　（１）保育の必要性が認められない場合は、保育所等への入所は認められません。
　　　　　　　（２）申込み状況によっては、希望する保育所等に入所できない場合があります。
（３）保育の必要性の事由により、保育の利用時間等の希望に添えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

保　育　の　必　要　性　の　認　定　基　準	
保育所等を利用できる児童は、児童の保護者のいずれもが次の項目のいずれかに該当することにより、保育の必要性が認められる場合となります。
（１）1ヶ月あたり、48時間以上労働していること。
（２）妊娠中であるか、出産後間もないこと。
（３）保護者が疾病、負傷又は精神若しくは身体に障害があること。
（４）同居の親族（長期入院等をしている親族含む。）の常時介護又は看護をしていること。
（５）震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。
（６）求職活動（起業準備を含む。）を継続的に行っていること。
（７）就学（職業訓練校含む。）していること。
（８）虐待又はＤＶの恐れがあり、保育の必要性が認められる場合
（９）育児休業中に既に保育所等を利用している児童がいて継続利用が必要な場合
（１０）以上の項目に類する事由であると町長が認める場合	

※以下市町村記入欄
受 付 年 月 日	年　　　月　　　日		
認　定（入　所）の　可　否	認 定 証 番 号	有　効　期　間	
□可（認定日　　　年　　　月　　　日）　・　□否		自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	
入 所 施 設 名	認　定　区　分	保 育 必 要 量		
□只見　□朝日　□明和	☒1号　□2号　□3号	□標準時間　□短時間