休　　　　　　所　　　　　　届

只　見　町　長　様

年　　　　月　　　　日　　
保護者住所　　只見町大字　　　　字　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　下記により休所しますのでお届けします。
保育所名	只見・朝日・明和　保育所	
休所児童名	（　　歳）　　　　年　　月　　日生　　	
休所の理由		

休所の期間	自　　　　　　年　　　月　　　日より
日間　
至　　　　　　年　　　月　　　日まで	

※階　層　区　分	階層	※保育料月額	円　	
※　保育所入所費用徴収規則第５条第３項の規定により算定した徴収額	円　　　　	
　※印の欄には記入する必要がありません。