退　　　　　　所　　　　　　願

只　見　町　長　様
年　　　月　　　日　　

保護者住所　　只見町大字　　　字　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　現在保育所に入所している児童が、下記の事由により退所したいので申出いたします。

記
退所する児童名	（　　歳）　　　　年　　月　　日生　	
退所する施設名	只見・朝日・明和　保育所	
退所の理由		

退所年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日