只見町除雪支援保険事業助成金申請書兼代理受領委任状

　　年　　月　　日
只見町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者兼委任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり、除雪支援保険事業指定事業者に除雪を依頼したので、助成金の申請をします。
　なお、只見町除雪支援保険事業に係る高齢者等への助成要綱第４条第２項の規定により、下記のものを代理人と定め助成金の受領を委任します。
住宅の所有者又は居住者		
除雪作業を委託する住宅	只見町大字　　　　　字	
除雪作業標準額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
除雪作業契約日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	

記

　只見町除雪支援保険事業に係る高齢者等への助成要綱第４条第２項の規定により、助成金の受領の委任を受けました。
　なお、助成金の支払いは、下記の口座に振り込みください。

受任者
(事業者	
住　　　所　只見町大字	

　名　　　称　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

振込先	
金融機関名	
	
本・支店名	

	
口座種目	
	
口座番号	

	
(フリガナ)	

	
口座名義人	

	
※町確認欄
除雪支援保険事業受付番号	台帳登録	備　　　　考