様式第47号（第33条関係）
介護保険料減免・徴収猶予申請書

　只見町長

　次のとおり、平成２４年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
															
	申請年月日	令和　　年　　月　　日													
	申請者氏名	㊞	本人との関係												
	申請者住所	〒
只見町大字

電話番号　　　　　　　　　　　　　　													
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要

	被保険者	被保険者番号													
		フリガナ													
		氏名		生年月日	年　月　日										
				性　　別	男　・　女										
		住所	〒
只見町大字
電話番号　　　　　　　　　　　　												
															
	申請理由